Aanmeldformulier CDN

Om je definitief aan te melden voor het Coeliakie Diëtistennetwerk (CDN), kun je dit aanmeldformulier invullen. Op deze manier hebben we alle gegevens om je in te delen in de juiste werkgroep en/of activiteit. En kunnen we ervoor zorgen dat je op onze website wordt vermeld.

Algemeen

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Inschrijfnummer Kwaliteitsregister*

AGB code praktijk

AGB code diëtist

Naam van de praktijk*

Naam eigenaar praktijk*

Provincie praktijk*

Adres praktijk*

Indien je met meerdere praktijken op de website wilt staan, vermeld dan al deze locaties duidelijk hieronder. Kijk eventueel op www.ncv.nl/vind-een-dietist.

Website*

Telefoonnummer*

Postadres*

Extra adresgegevens

PostcodeNummerToevoeging

StraatPlaatsLand

Bekijk de voorwaarden op https//www.ncv.nl/voorwaarden

Ja ik word lid van het CDN en ik ga akkoord met de voorwaarden voor actieve deelname aan het netwerk*

Betaling

Wil je betalen via automatische incasso of per factuur?

Automatische incasso. Met het kiezen van deze optie geef ik akkoord/geef ik een machtiging af dat de NCV jaarlijks het contributiebedrag mag afschrijven van mijn bankrekening.
Via factuur

Betalen via automatische incasso

Vul hier je bankrekeningnummer in.

Ten name van

Betalen via factuur

Vul hier het factuuradres in

Geadresseerde

PostcodeNummerToevoeging

StraatPlaatsLand

Overige vragen

1. Wil je deelnemen aan de optionele regionale intervisiebijeenkomsten?*

Zo ja, in welke regio/provincie/rondom welke stad wil je ingedeeld worden voor de intervisie?

2. Wil je deelnemen aan een werkgroep en/of deelnemen aan minimaal één NCV activiteit?*

3. Indien je wil deelnemen aan een werkgroep waar gaat dan je 1e voorkeur naar uit

4. Indien je wil deelnemen aan een werkgroep waar gaat dan je 2e voorkeur naar uit

5. Wil je coördinator worden van een werkgroep?

6. Indien je wilt deelnemen aan NCV-activiteiten, welke zou je leuk vinden?*

7. Wat is je affiniteit met het glutenvrije dieet?*

8. Welke andere talen dan Nederlands en Engels spreek je? En mogen we je hiervoor raadplegen?

9. Heb je interesse om bestuurslid te worden?*

Aanmeldformulier CDN

Cookies op deze website

Jouw cookie-instellingen